آشنایی با شنوایی سنجی

شنوایی شاید مهمترین حسی باشد به نحوی که بدون بهره‌مندی از آن توانایی انسان در ایجاد ارتباط با پیرامون خود بطور محسوسی کاهش می‌یابد. این توانایی بالا در ایجاد و ارتباط ، انسان را در مقایسه با سایر موجودات از جایگاه ویژه‌ای برخوردار می‌سازد. متأسفانه تعدادی از بیماریها با ایجاد اختلال در سیستم شنوایی باعث محدودیت در این توانمندی می‌شوند. بنابراین بررسی اختلالات شنوایی دقت بیشتری را طلب می‌کند. شنوایی سنجی با صدای خالص ، متداولترین روش شنوایی سنجی در کلینیک محسوب می‌شود. با اینحال این روش تنها قادر به تشخیص کم شنوایی متقارن و دو طرفه حسی – عصبی بوده در حالی که علت اختلال قابل تشخیص نمی‌باشد. شنوایی سنجی گفتاری در صورت دسترسی از دو حیث کمک کننده است، اول اینکه اختلال شنوایی سنجی گفتار نسبت به تون خالص از ارزش تشخیصی بیشتری برخوردار است و این روش می‌تواند اختلال در ناحیه حلزون و اختلال عصبی یا اختلال مرکزی را مشخص کند.
شنوایی سنجی با صدای خالص tone audionetry PTA) Pure ) با استفاده از دستگاه شنوایی سنج با صدای خالص ، اصواتی با فرکانسهای مختلف به فرد می‌دهند و آستانه شنوایی های تعیین شده برای انتقال هوایی و انتقال استخوانی بطور جداگانه اندازه‌گیری شده و به ترتیب توسط خطوط ممتد و نقطه چین بهم متصل می‌شوند.

ادیوگرام
ادیوگرام دارای دو ستون است. ستون عمودی شدت صوت را نشان می‌دهد (برحسب دسی بل). در این ستون عدد صفر بیانگر حداقل شدت صوتی است که بیش از نیمی از افراد نرمال می‌توانند بشنوند. اگر فردی قادر به شنیدن یک فرکانس مفروض در 10_دسی بل باشد، یعنی وی می‌تواند فرکانس مذبور را بهتر از یک فرد میانگین بشنود. شنوایی طبیعی وقتی است که آستانه شنوایی گوش از 25 دسی بل بالای صفر بیشتر نباشد. ستونهای افقی فرکانسهای بکار رفته را نشان می‌دهند. معمولا هفت فرکانس از 250 تا 8000 هرتز که بیشتر سر و کار داریم مورد بررسی قرار می‌گیرند.

محاسبه میزان کاهش شنوایی
برای محاسبه میزان کاهش شنوایی ، میانگین شنواییها را برای فرکانسهای 500 ، 1000 و 2000 بر حسب هرتز حساب می‌کنند. در حد آستانه شنوایی انتقال هوایی و استخوانی را اندازه گرفته و انتقال هوایی را به خط ممتد و انتقال استخوانی را به نقطه چین و بالاتر از انتقال هوایی ترسیم می‌کنند. گوش راست را با رنگ قرمز و گوش چپ را با رنگ آبی ، نشان می‌دهند. در شنوایی نرمال دو خط بر هم منطبق هستند و در نمودار هر دو بالای 20 هرتز هستند. در کاهش شنوایی عصبی دو خط برهم منطبق هستند و هر دو زیر 20 هرتز می‌باشند. در کاهش شنوایی انتقالی دو خط بیش از 10 هرتز باهم فاصله دارند.

شنوایی سنجی گفتاری
در روش Speech audiometny بجای صدای خالص از صداهای گفتاری (کلمات) استفاده می‌شود. این آزمون شامل دو قسمت است:

آستانه درک گفتار
Speech reception threshold) SRT)  سطحی است که در آن فرد شنونده باید بتواند 50 درصد کلمات یک لیست از کلمات دو سیلابی مشخص را تکرار کند. PAT و SRT باید بهم شبیه باشند.

توانایی تفکیک گفتار
Speech discrimination score) SDS) با استفاده از یک لیست کلمات تک سیلابی و با شدت معادل 40 هرتز یا بیشتر انجام می‌شود. افراد طبیعی ، 100 – 95 درصد این کلمات را به درستی تکرار می‌کنند. بیماران مبتلا به کاهش شنوایی عصبی یا مرکب ممکن است قادر به تکرار میزان بسیار کمتری از کلمات باشند.

تمپانومتری
در شنوایی امپدانس (Impedence) یا تمپانومتری میزان قابلیت پذیرش (کمپلیانس) یا برعکس آن ، مقاومت (امپدانس) سیستم شنوایی سنجیده می‌شود. هر چقدر قدرت پذیرش بیشتر باشد، انرژی صوتی بیشتری جذب خواهد شد و هر چقدر مقاومت بیشتر باشد، سیستم غیر قابل انعطافتر بوده و انرژی بیشتری به مجرای گوش بر می‌گردد. تمپانومتری روش ساده‌ای است که بویژه در کودکان کم سن و سال مفید واقع می‌شود، ولی هیچ وقت جایگزین SA و PTA نمی‌شود.در تمپانومتری از یک گوش ویژه با سه سوراخ مجزا استفاده می‌شود که می‌توان با ایجاد صوت و دمیدن هوا از طریق آن ، شرایط انتقال را در حالات مختلف سنجید. با رسم کردن قابلیت پذیرش گوش در یک محور و فشار هوا در محور دیگر ، یک تمپانوگرام بدست می‌آید، که میزان مقاومت و پذیرش انرژی صوتی توسط گوش را نشان می‌دهد. قابلیت پذیرش صوتی هنگام مساوی بودن فشارها در دو طرف پرده صماخ بیشترین مقدار را دارد.

آزمون بلع (Swallow test)
رایجترین آزمایش برای بررسی وضعیت شیپور استاش است. در این آزمایش در صورت طبیعی بودن عملکرد شیپور استاش ، به علت متعادل بودن فشار در دو طرف پرده صماخ ، تمپاگرام حداکثر قابلیت پذیرش را نشان می‌دهد. در صورت انسداد شیپور استاش ، تمپانوگرام فشار منفی را نشان خواهد داد.
شنوایی سنجی در کودکان و شیرخواران
ارزیابی شنوایی در کودکان به علت اهمیت آن در یادگیری ، بسیار مهم است. دقیقترین و قابل اعتمادترین روش برای آزمایش شنوایی در این گروه سنی ، بررسی آستانه شنوایی با ارزیابی پاسخ به تحریک ساقه مغز یا (Brain Stem evoked response) می‌باشد.
چشم انداز بحث
ارزیابی قدرت شنوایی در افراد مختلف بخصوص کودکان از اهمیت بسیاری برخوردار است. بعضی از بیماریها باعث کاهش شنوایی می‌شوند، باید با تشخیص زود هنگام اختلالات شنوایی از عوارض بعدی آن پیشگیری کرد. امروزه علم پزشکی پیشرفت زیادی کرده و روشها و دستگاههای زیادی برای این منظور و سایر بیماریها ، ابداع شده است.
و اکنون به اطلاعات دیگری راجع به شنوایی سنجی از منابع دیگر می پردازیم .

کلیات شنوائی سنجی
صوت:
صوت دو خصوصیت دارد یکی فرکانس و دومی دسی بل یا شدت آن است. صوت وقتی از یک محیط به محیطی دیگر وارد میشود انرژی آن بازتابش شده و درصد کمی از آن وارد محیط جدید میشود.  ورود صوت از هوا به مایع آب باعث از دست رفتن انرژی زیادی از آن میشود و لذا وقتی در حال ماهی گرفتن هستید با خیال راحت میتوانید حرف بزنید چون میزان صدای کمی از محیط بیرون به درون آب وارد میشود. در گوش انسان گیرنده های شنوائی درون مایع قرار داشته و لذا صوتی که از محیط هوای بیرون بدن ما وارد میشود میزان زیادی از انرژی خود را از دست میدهد. گوش انسان با وجود اوریکل و کانال گوش که تقویت کننده فرکانس 3000 هرتز است و نیز با وجود پرده تیمپانی که 18 برابر دریچه گرد است و در نهایت با کمک اهرم های اوستخوانچه ها ، توانسته است این میزان افت شنوائی ناشی از ورود صدا بدرون محیط مایع را جبران کند.
گوش انسان قدرت بالائی دارد و مي تواند فركانس بين 20 هرتز تا 20 هزار هرتز را درك كند اما تنها فركانس هاي 300 تا 4000 هرتز براي درك گفتارحائز اهميت هستند. فركانس 3000 هرتز در درك گفتار نقش مهمي دارد و نتيجه آن در تعيين درصد كم شنوايي مورد استفاده قرار مي گيرد . فركانس 4000 هرتز درتشخيص كم شنوايي ناشي از سر و صدا حائز اهميت است . گوش در ناحيه فركانس هاي مياني بين 1000 تا 1500 هرتز، حساسيت بسيار بالايي دارد . در طبیعت صوت خالص وجود ندارد و آنچه هست صوت هایی با فرکانس و شدت دسی بل متفاوت است.
گوش برای شنوائی به لاله گوش ، مجرا ، پرده گوش ، استخوانچه ها ، حلزون شنوائی ، عصب شنوایی و درنهایت ساقه مغز و کورتکس سالم نیاز دارد. محیط گوش میانی هم بایستی فشار نرمال داشته باشد تا پرده تیمپان بتواند حداکثر ارتعاش را داشته باشد.
برای شنوائی سنجی لازم است آستانه شنوائی ، محیط فیزیکی ، سیستم حلزون شنوائی ، سیستم عصبی ، سیستم ساقه مغز و کورتکس شنوائی ارزیابی شوند. با انجام اودیومتری با صوت خالص میتوان آستانه ها را بدست آورد ، با انجام تیمپانومتری میتوان محیط گوش میانی را بررسی کرد ، اتوآکوستیک امیشن قادر است حلزون شنوائی را کامل بررسی کند و در نهایت سیستم عصبی با کمک اودیومتری ساقه مغز ارزیابی میشود.

شنوائی سنجی:
در بررسی افت شنوائی اولین قدم شرح حال است. شرح حال دقیق به ما کمک میکند که تشخیص صحیح و درمان مناسب را برای بیمار طراحی کنیم. مراجعه به پرونده های پزشکی بیمار و تستهای قبلی وی نیز بسیار کمک کننده است.  قبل از شروع اولين مرحله آزمايش با پرسيدن سوالهاي كلي و خاص مي توان اطلاعات زمينه اي بدست آورد و سپس با پرسيدن سوالات تكميلي اطلاعات كامل تري پيرامون هدف آزمون كسب كرد . در سول پرسیدن هرگز به بیمار جهت ندهید و فقط با سولاتی باز به او اجازه دهید کامل در مورد مشکل خود صحبت کند. با استفاده از اين روش در مدت زمان كمتر ، اطلاعات فراواني درباره بيمار بدست آيد. حتی درحین اتوسکپی میتوانید این سوالات را از بیمار بپرسید. با دقت در شرح حال میتوان راه را برای انتخاب آزمونی مناسب هموار کرد.
 سوالات معمول در ازریابی شنوائی:
علت اصلی مراجعه چيست ؟  به جواب بیمار دقت کنید و تمامی آنها را بدقت تحلیل کنید.  كدام گوش بهتر است ؟  شروع كم شنوايي تدريجي بوده يا ناگهاني؟  در افت شنوائی حسی عصبی ناگهانی افت در کمتر از سه روز در بیش از سه فرکانس و آستانه بیش از 30 دسی بل افت میکند. آيا گوش درد دارد؟ وجود گوش درد علامت وجود روند التهابی است.  آيا وزوز گوش دارد ؟ وزوز گوش در مراحل اولیه افت شنوائی و نیز در مشکلات عروقی گوش رخ میدهد. مشكل فرد يكطرفه است يا دو طرفه؟ همیشه روندهای یکطرفه بسیار پر اهمیت تر هستند. تشخيص و درمان قبلي چگونه بوده است؟ آیا برای بیمار جراحی صورت گرفته است؟ سابقه كم شنوايي درخانواده وجود دارد؟ با آگاهی از این موضوع و طراحی نحوه وراثت به روند ژنتیکی بیمار پی خواهید برد. سرگيجه وجود دارد؟ سرگیجه علاوه بر افت شنوائی نشاندهنده روندی است که هم سیستم وستیبولار و هم شنوائی را درگیر کرده است و لذا با بیماری مشکل تری روبرو هستیم.
شرح حال دقيق تر از بيمار:  تاريخچه قرارگيري در معرض سر و صدا ، استفاده از داروهاي اتوتوکسیک، ضربه به سر ، بيماريهاي دوران كودكي ( بخصوص اوریون که شایعترین علت کاهش شنوائی یکطرفه در کودکان است )، استفاده از داروهاي معمولي و ابتلا به آلرژي ، گفتار و نحوه صحبت كردن بيمار نيز اطلاعاتي درباره توانايي برقراري ارتباط و تواناييهاي گفتار و زبان فراهم مي كند.
در مواردي كه سوالات از بيمار علايمي نظير سرگيجه ، عدم تعادل، گيجي ، سبكي سر ، اختلال در راه رفتن را نمایان کند بايد تستهای وستیبولار انجام شود. دقت کنید که سرگیجه واقعی داشته باشد. احساس دوران محیط بسیار اهمیت دارد. مدت زمان ابتلا به بيماري نيز براي تشخيص نوع مشكل سرگیجه ای بیمار حائز اهميت است . اگر سرگيجه چند ثانيه طول بكشد و وضعیتی باشد،  نشان دهنده سرگيجه حمله ای خوش خیم وضعيتي است . سرگيجه اي كه چندين دقيقه طول بكشد و همراه آن سردرد ضربان دار و علاقه به سکوت و نور کم وجود داشته باشد نشانگر ميگرن است . سرگيجه اي كه چندين ساعت طول بكشد و همزمان احساس پری گوش و نیز وزوز گوش و افت شنوائی فرکانس پائین وجود داشته باشد، نشانگر سندرم منير و سرگيجه اي كه چندين روز دوام يابد و شرح حال عفونت راه هوائی فوقانی مثبت باشد ، نشان دهنده لابيرنت يا التهاب عصب دهليزي است .

سوالات مهم در شرح حال :
1-  افت شنوائی را چه زمانی متوجه شده است ؟
2-  علايم افت شنوائی دايمي هستند يا متناوب؟
3-   اگر علايم متناوب است چه موقع ايجاد مي شود و چقدر طول مي كشد؟
4-  شدت بروز علايم چقدر است؟
5-   شدت علايم بهتر مي شود يا بدتر ؟
6- علايم دو طرفه است يا يك طرفه؟ اگر دو طرفه و متناوب است به طور همزمان در هر دو گوش بروز ميكند با بطور مجزا؟ اگر مشكل دو طرفه است ، در هر دو گوش همزمان شروع شده است ؟
7- اگر بيمار بيشتر از يك مشكل دارد، اين مشكلات مجزا هستند يا بصورت همزمان بروز كرده اند و آيا به صورت يك سندرم ظاهر شده اند؟
علايم همراه بيماران مبتلا به افت شنوائی عبارتند از : وزوز ، كم شنوايي ، گوش درد ، ترشح گوش و سرگيجه. اكثر افراد در محيط هاي ساكت وزوز را مي شنوند و معمولا“ اين وزوز قابل تحمل است اما هنگامي كه به مدت طولاني باقي مي ماند سبب نگراني و ناراحتي فرد شده و شبها مانع خوابيدن وي مي گردد . برخي نيز بدليل شدت وزوز ناتوان شده و نمي توانند فعاليت هاي روزانه خود را انجام دهند. وزوز ضربانی بخاطر بیماریهای تومورال بخصوص عروقی است و مثال آن تومور گلوموس تیمپانیکوم است.  اگر ساير افراد خانواده به خصوص در سنين پايين ، دچار كم شنوايي هستند ، بايد گزارش شود . زماني كه فرد براي اولين بار كم شنوايي را احساس كرده و سرعت پيشرفت كم شنوايي نيز بايد بيان شود . تعيين اين زمان ، به ويژه دركودكان بسيار مشكل است . در بررسي كودكان بايد با افراد خانواده و معلمان آنها ، مشورت كرد .  تنها در 50 درصد از بزرگسالان ، گوش درد به دليل اختلالات و بيماريهاي گوش است و درساير موارد ممكن است منشاء ديگري داشته باشد . دردهاي راجعه با منشاء غير گوشي هم در بزرگسالان و هم در كودكان ديده ميشود . گوش درد معمولا“ بدليل اختلالات حنجره ، حلق و لوزه ها و بخصوص دندان ايجاد مي شود . عفونت لوزه ها و التهاب گلو دو علت معمول دردهاي راجعه دركودكان است . مشکلات عضلات ماستوئيد و مفصل فك نيز از علل دردهاي راجعه گوش هستند. ترشح آبکی و زرد و سبز گوش بدليل عفونت است. تاريخچه بيمار دراين موارد بسيار حائز اهميت است . كلستاتوم و ماستوييديت مزمن نيز سبب ترشح مي شوند ، اما ترشح همراه با درد معمولا“ بدليل عفونت حاد ايجاد ميشود . پارگي پرده گوش بدنبال اوتيت حاد مياني با گوش درد شديد همراه است . اوتيت حاد خارجي، با ترشح گوش و گوش درد حاد مشخص مي شود .

سرگيجه :
بروز سرگيجه علل مختلفي دارد كه بسياري ازآنها به استخوان گيجگاهي و سيستم گوش مربوط نيست . موارد زير بايد از بيمار سوال شود :
1-      منظور دقیق بیمار از کلمه سرگیجه چیست؟ آیا واقعاً احساس چرخش دارد؟
2-     اولين بار چه موقع ظاهر شد ؟ چه مواقعي بروز ميكند و هربار چقدر طول مي كشد؟
3-      سرگيجه وضعیتی است یا نه؟
4-      همراه با سرگيجه ، تهوع ، استفراغ و عرق كردن نيز ديده مي شود ؟
5-      آيا بيمار قبل ، در حين يا بعد از سرگيجه دچار افت شنوائی و وزوز گوش و احساس پری گوش میشود؟
6-      آيا انجام برخي فعاليت ها سبب شروع سرگيجه مي شوند؟
7-      آيا سرگيجه همراه با بروز اختلالات در بلع، صبحت كردن يا تغيير در بينايي است؟
8-      آيا در هنگام سرگيجه ، فرد كاملا“ هوشياري خود را از دست مي دهد؟
سرگيجه هايي كه منشاء وستیبولار دارند همراه با حالت چرخش هستند. سبكي سر ، گيجي يا سياهي رفتن چشم معمولا“ منشاء لابيرنتي ندارد و به اختلالات هموستاز متابولیک و عمومی ربط دارد. بايد از سابقه ميگرن در خانواده و بروز سردرد، قبل در حين و بعد از سرگيجه نيز مطمئن شد. ميگرن ، علت معمول اكثر سرگيجه ها در دوران كودكي است .  ساير مشكلات بيمار از جمله اختلالات عروقي ، تاريخچه ديابت يا كاهش فشار خون نيز در اين زمينه حائز اهميت بوده و تاريخچه پزشكي وي بايد بطوركامل ذكر شود . افراد سالخورده معمولا“ از مشكلات تعادلي شكايت دارند .

معاینه بالینی گوش :
ارزيابي گوش با بررسي لاله آغاز مي شو د. اندازه و شكل لاله و وضعيت آن بايد با دقت ثبت شود . برخي از كودكان به دليل انسداد مادرزادي مجرا لاله ندارند ، برخي لاله كوچك يا بدشكل دارند. در برخي از كودكان لاله گوش ، بالاتر يا پايين تر از وضعيت طبيعي قرار دارد. وجود Low set ear  علامت وجود سندرم های مشکل ساز است. اندازه كانال گوش خارجي نيز بايد بررسي شود. در برخي موارد ، كانال گوش دچاركلاپس مي شود . در حالي كه مدخل آن باز است . اين مورد بخصوص دركودكان كم سن و سال و نیز در پیران ديده مي شود . در اين مورد بايد دقت شود تا در هنگام ارزياي از گوشيهاي داخلي استفاده شود .  براي بررسي كانال گوش ، لاله بايد بالا و عقب كشيده شود . اين عمل سبب مي شود كه بخش خارجي قسمت غضروفي كانال باز شود و بتوان كانال استخواني را بررسي كرد . در کودکان کم سن و سال باید لاله گوش به عقب و پائین کشیده شود. پس ازآن براي بررسي كانال شنوايي خارجي و پرده تمپان اتوسكوپي انجام مي شود . تعيين اندازه كانال كمك مي كند تا اسپكولوم با اندازه مناسب انتخاب شود . بايد بزرگترين اسپكولوم را كه به راحتي وارد كانال گوش بيمار ميشود ، انتخاب كرد . اسپكولوم طوري طراحي شده كه از قسمت غضروفي كانال ، جلوترنمي رود ولي اگر به داخل كانال وارد شود ، فشار مختصري ايجاد مي كند كه بسيار دردناك خواهد بود . براي بررسي كانال گوش ، سر بيمار بايد به سمت شانه مقابل متمايل باشد .
اگر جرم ، مجرا را مسدود كرده باشد و پرده تمپان قابل مشاهده نباشد ، لازم است كه آنرا از گوش خارج كرد . جرمي كه سخت و فشرده بوده يا در قسمت عمقي كانال باشد ، به سختي از كانال خارج مي شود. اكثر بيماران براي خارج كردن جرم گوش به متخصص گوش ارجاع داده مي شوند . براي خارج كردن جرم دركودكان بسيار كوچك ، معمولا“ از بيهوشي عمومي استفاده مي شود . براي مشاهده كل پرده از بررسيهاي اتوسكوپي و ميكروسكوپي استفاده مي شود . بخش شل پرده بين دو لايه قدامي و خلفي استخوان چكشي قرار گرفته است .
پارگي يا توكشيدگي عميق بخش شل پرده ممكن است نشان دهنده وجود اختلال عملکرد شیپور استاش است. ترشحات چرکی بسیار بدبو و وجود پولیپ علامت كلستاتوم باشد . زوائد بلند و كوتاه استخوان چكشي ، زائده بلند سنداني و عصب كورداتمپاني در پرده طبيعي قابل مشاده هستند. با اين حال ، اگر سر استخوان چشكي يا تنه استخوان سنداني ديده شو د، در قسمت فوقاني مجراي شنوايي خارجي و ديواره خارجي فضاي گوش مياني ، خوردگي ايجاد شده است. اين موارد اغلب در حضور كلستاتوم ظاهر ميشوند.
پرده رتركته كه مستقيما“ روي محل اتصال سنداني و ركابي قرار مي گيرد ، وضعيت خاصي ايجاد مي كند كه به آن Myringo stapedio pexy  گفته مي شود . در بسياري از موارد ، علت توكشيدگي طولاني اختلال عملكرد شيپور استاش است . اما ممكن است در اين شرايط شنوايي نزديك به حالت طبيعي باشد . در این بیماران درمان جراحی بسیار مشکل است و درمان تحت نظر گیری بسیار بهتر است. اتوسكوپ پنوماتيك براي اعمال فشار مثبت و منفي به پرده استفاده مي شود . اين تغييرات فشار سبب ايجاد حركات قابل مشاهده در پرده تمپان مي شود . با استفاده از اتوسكوپ پنوماتيك ، ازمايشگر ميتواند درجه حركات پرده را ارزيابي كند . براي مثال وجود مايع در گوش مياني سبب عدم حركت پرده مي شود .
پارگي پرده تمپان معمولا“ بدون وجود لايه مياني فيبروزي ، ترميم شده و پرده ثانويه نازكي ايجاد ميشود. در اغلب مواقع بدون استفاده از ميكروسكوپ نمي توان پارگي را از نئوتمپان نازك تشخيص داد . استفاده از اتوسكوپ پنوماتيك هم به تشخيص اين مورد كمك ميكند . حركت پرده نازك ترميم شده نشان مي دهد كه پارگي بهبود يافته است . اگر نور اتوسکپ کم باشد، نئوتیمپان براحتی با پارگی اشتباه میشود. اديومتري ايميتانس نيز براي تاييد سالم بودن پرده استفاده مي شود . اگر پرده سالم باشد ، تمپانوگرام نوع A بدست مي آيد .
ناهنجاريهاي مختلف سبب ايجاد توده پشت پرده تمپان مي شوند . رنگ اين توده نيز بسيار مهم بوده و علت ضايعه را مشخص مي كند . براي مثال توده سفيد رنگ نشاندهنده وجود كلستاتوم ، تمپانواسكلروز و يا به ندرت استئوماي گوش مياني است . توده آبي تيره ، ساختار عروق وريدي مانند وريد ژوگولار را نشان مي دهد. توده قرمز تيره نشان دهنده تومورهاي عروقي مانند تومورگلوموس تمپانيك یا گرانولیشن است . وجود ضربان درتوده نشان مي دهد كه منشاء آن وريدي ياشريان است . اين امر با اعمال فشار مثبت به پرده و با استفاده از اتوسكوپ پنوماتيك ثابت مي شود . فشار مثبت ، جريان خون داخل توده را كاهش داده و سبب سفيد شدن قسمتي از پرده كه روي توده گوش مياني است ، مي گردد . اين سفيد شدن نشان مي دهد كه علامت برآون مثبت بوده و توده يك نئوپلاسم عروقي است . در موارد اتواسكلروز معمولا“ يك لكه قرمز رنگ در ناحيه دريچه بيضي قابل مشاهده است كه ممكن است بعنوان توده تلقي شود، اما در حقيقت بدليل فعاليت زياد عروقي در ناحيه استخواني است ( شوارتز ساین ).
ارزيابي اتولوژيك بدون بررسي عصب صورتي كامل نمي شود. بايد از بيمار خواسته شود كه اخم كند، لبخند بزند، بيني خود را چروك دهد ، سوت بزند، دندانهاي خود را نشان دهد و چشمان خود را ببندد تا عصب هفتم بررسي شود . هر گونه عدم تقارن بين دو طرقه يا عدم توانايي درانجام هر يك از اين فعاليت ها بايد گزارش شود .