شنوایی دوگوشی و اهمیت آن در تجویز وسایل کمک شنوایی

شنوایی دوگوشی، یکی از ویژگی های دستگاه شنوایی است که به واسطه آن توانمندی های بسیاری در حیطه پردازش های شنوایی برای افراد مهیا می گردد. برخی از مهمترین این توانمندی ها شامل مکان یابی صوتی و درک گفتار در حضور نویز می باشند. مسیرهای آناتومیک و زیرساخت های عصبی لازم برای تلفیق اطلاعات دو گوش، در سطوح مختلف دستگاه شنوایی وجود دارد و اطلاعات تک گوشی رسیده از هر گوش، در ایستگاه های مختلف دستگاه شنوایی مرکزی با یکدیگر تلفیق و برای فرد، کاربردی می گردند. اگرچه در نگاه اول همانگونه که افراد با یک چشم توانایی دیدن کلی را دارند با یک گوش نیز توانایی شنیدن اصوات را دارند اما عموماً در افرادیکه به هر دلیلی دچار اختلالات و آسیب های شنوایی یکطرفه شده اند و یا در موارد تجویز تک گوشی وسایل کمک شنوایی برای مبتلایان به اختلالات دوگوشی، شاهد ضعف در مهارت های شنوایی دوگوشی و مشکلات ناشی از آن در زندگی روزمره آنان هستیم.
در این نوشتار نگاهی به زیرساخت های آناتومیکی و عصبی شنوایی دو گوشی، مزایای شنوایی دوگوشی و اهمیت تجویز دو گوشی وسایل کمک شنوایی و تقویت دوطرفه خواهیم داشت. در این بحث، مزایای دوگوشی  به معنای فواید حاصل از شنیدن با دو گوش به جای یک گوش در نظر گرفته می شود و مزایای  تقویت دو طرفه  به فواید شنیدن از طریق دو سمعک به جای یک سمعک (یا سایر وسایل کمک شنیداری) اشاره دارد.

در نگاه به آناتومی و فیزیولوژی دستگاه شنوایی، صوت پس از تبدیل به سیگنال های عصبی در سلول های مویی شنوایی که گیرنده های محیطی دستگاه شنوایی در حلزون هر گوش هستند، از طریق عصب هشت به هسته های حلزونی انتقال داده می شود. این هسته ها خود به دو قسمت شکمی و پشتی تقسیم می شود، که نورون های قسمت پشتی اساسا از طریق رشته آکوستیکی پشتی به کولیکولوس تحتانی می روند در حالی که نورون های شکمی از طریق رشته های آکوستیکی بینابینی و شکمی به ترتیب به هسته زیتونی فوقانی و  هسته داخلی جسم ذوزنقه ای(MNTB) می‌روند که این مسیرها با مسیرهای شنوایی رسیده از سمت مقابل مکان یابی را میسر می سازند. به طور خلاصه باید گفت در هسته های زیتونی فوقانی داخلی(MSO)  و خارجی(LSO)  بر اساس طیف فرکانسی سیگنال ورودی، جهت یابی با توجه به زمان و شدت صورت می گیرد. به این ترتیب که اگر سیگنال ورودی، فرکانس پایین باشد با توجه به اختلاف زمان رسیدن صوت به دو گوش در هسته داخلی و اگر فرکانس بالا باشد بر اساس اختلاف شدت صوت رسیده به دو گوش در هسته خارجی این جهت یابی صورت می گیرد. در واقع اولین ایستگاه شنوایی دوگوشی که تلفیق اطلاعات رسیده به دوگوش را در مسیر بالانورد شنوایی امکان پذیر میسازد، همین هسته های مجموعه زیتونی قوقانی هستند. در شکل زیر شمای کلی مسیر انتقال اصوات از گوش داخلی و حلزون گوش تا قشر شنوایی نشان داده شده است. همان طور که ملاحظه می گردد، مسیر شنوایی از حلزون هر گوش تا قشر ادامه داشته و در چندین سطح نیز اطلاعات دو سمت با یکدیگر تلفیق شده و به عبارتی شنوایی دوگوشی مطرح می گردد.
 
همیشه تاکید متخصصان شنوایی بر این بوده است که تجویز سمعک و وسایل کمک شنوایی در افراد کم شنوا به صورت دو گوشی انجام شود. حال با بررسی مکانیسم های پایه درگیر در شنوایی دو گوشی در مقایسه با شنوایی تک گوشی، می توان اثرات مثبت فراوان آن، از قبیل مکان یابی و جهت یابی بهتر با خطای کمتر، شنوایی بهتر در حضور نویز زمینه و شرایط چالش زای شنیداری، بهبود تمایز شنیداری و قابلیت درک ، شنوایی بهتر برای صداهای ضعیف تر، کیفیت بهتر صدا، خستگی و تلاش کمتر حین شنیدن و رضایت بیشتر از حس شنوایی را مشاهده نمود. با توجه به ساختار آناتومیک و فیزیولوژیک ذکر شده برای مسیر های شنوایی دو گوشی در مقایسه با مسیرهای شنوایی تک گوشی، مشاهده شده است که مسیرهای مهاری و تحریکی بیشتری در این مدارات فعال می باشند، که از سطح هسته زیتونی فوقانی تا قشر شنوایی ادامه دارند. این مدارات عصبی علاوه بر مسیر شنوایی، مسیرهای بیشتری از جمله مسیرهای عصبی بینایی و حسی-پیکری را فعال می کنند و در نهایت نشانه های بینایی و حسی بیشتری را در مقایسه با مسیر تک گوشی در اختیار شنونده با شنوایی دو گوشی قرارمی دهند بنابراین در ادامه این بخش مروری بر فواید، مزایا و مکانیسم های شنوایی با دو گوش به جای یک گوش در افراد با شنوایی طبیعی و همین طور در افراد دچار ضایعه شنوایی خواهیم داشت و در نهایت نیز این مفاهیم را جهت کاربرد بالینی در تجویز یک سمعک یا دو سمعک و بررسی مزایای فیتینگ دوطرفه در دیگر وسایل کمک شنیداری، استفاده خواهیم کرد.

مزایای شنوایی دوگوشی
تأثیرات شنوایی دوگوشی بر مکان یابی اصوات
مکان یابی اصوات یکی از مهارت های پیچیده شنوایی مرکزی و محیطی است که درسه سطح افقی، عمودی و تمایز جلو- عقب صورت می گیرد.
 مکان یابی افقی  به دو عامل بستگی دارد، یکی تفاوت شدتی و دیگری تفاوت زمانی بین صوت رسیده به دو گوش.  اصوات در ابتدا به گوش نزدیک تر به منبع صوتی می رسند و سپس به گوش دورتر می رسند که این تفاوت حاصله از زمان رسیدن صوت به دو گوش را، تفاوت زمانی بین گوشی می نامند که وابسته به اندازه سر و سرعت صوت است. تفاوت زمانی بین گوشی برای اصوات رسیده از مقابل (روبه روی فرد)، صفربوده و تا حدود حداکثر 7/0 میلی ثانیه برای اصوات رسیده از زاویه 90 درجه از خط وسط، افزایش می یابد. چون هر نوع تأخیر زمانی منجر به یک تأخیر فازی می گردد، لذا تفاوت زمانی بین گوشی منجر به تفاوت فازی بین گوشی  می گردد. نشانه های تفاوت زمانی بیشترین کارآیی را در جهت یابی و مکان یابی اجزای فرکانس پایین اصوات، تا حدود 1500هرتز، دارند و این تفاوت دیرشی یا زمانی توجیه کننده جهت یابی در فرکانس های پایین است.
سر به عنوان یک حائل اکوستیکی موجب تفاوت شدتی بین دو گوش می گردد. این کاهش شدتی در سمت دورتر به منبع صوتی به عنوان تأثیر سایه سر  شناخته می‌شود که بیشترین تأثیر خود را در اصوات با فرکانس بالا دارد و در نتیجه تفاوت های شدتی بین گوشی در فرکانس های بالا بارزتر و بسیار آشکارتر بوده و توجیه کننده جهت یابی در فرکانس های بالاست. تفاوت های شدتی برای جهت یابی فرکانس های بالای حدود 1500هرتز، بسیار ارزشمند هستند.
در مکان یابی منابع صوتی که در خط عمودی قرار می گیرند، نقش اصلی را تأ ثیرات رزونانسی لاله سر ایفا می کنند. مکان یابی منابع صوتی که در خط وسط قرار ندارند، ناشی از ترکیب تأثیرات لاله گوش و تفاوت های دیرشی و شدتی بین گوشی است. علاوه بر موارد ذکرشده، مهارت Externalization که به درک صوت در یک نقطه از فضای خارج  سر اطلاق می گردد نیز به تفاوت های دیرشی و شدتی بین گوشی و نیز تأثیرات رزونانسی لاله بر سیگنال ورودی وابسته است.
برخی محققان اشاره کرده اند که مکان یابی ضایعه دیده، یکی از دو مشکل اساسی و بزرگ ناشی از کاهش شنوایی است .
 تأثیرات شنوایی دوگوش برکشف و بازشناسی گفتار
افراد درمحیط های بازآوا و یا نویزی، گفتار را با دو گوش بسیار واضح تراز یک گوش دریافت و درک می کنند. در بازشناسی بهترگفتار از طریق شنوایی دوگوشی، چند عامل تأثیر گذار است :
-تأثیرات مربوط به انکسار  سیگنال در برخورد با سر که یک عامل کاملاً فیزیکی است. این پدیده، بسته به محل قرارگیری منبع سیگنال و نویز، می تواند نسبت سیگنال به نویز را افزایش داده و در نتیجه موجب بهبود در درک و دریافت گفتار شود.
 -اثر خفه کنندگی دوگوشی  که به توانایی سیستم شنوایی دو گوشی در تفکیک سیگنال های رسیده به دو گوش بر می گردد. این پدیده کاملاٌ در اثر رهایی از پوشش دو گوشی (BMLD) قابل مشاهده است. مقدار کاهش نویز رخ داده، زمانیکه سیگنال ها تفاوت فازی یا دامنه ای بین دوگوشی را دارد که متفاوت از مقادیر مربوط به نویز است به عنوان BMLD یا اثر خفه کنندگی دو گوشی شناخته می شود و زمانی که سیگنال مورد نظرگفتار باشد، این پدیده تحت عنوان BILD نامیده می شود. این اثر در فرکانس های پایین، بیشتر از فرکانس های بالا مشاهده می شود به همین دلیل تأثیر آن بر محرک گفتار در محیط میدان صوتی  کمتر از اصوات فرکانس پایین در شرایط تحت گوشی است. میزان BILD,BMLD تحت تأثیرکم شنوایی کاهش می یابد و هر چه کم شنوایی بیشتر باشد، تأثیر کاهندگی آن بیشتر است. هم چنین، هرچه عدم تقارن کم شنوایی بیشتر باشد تأثیرکاهندگی آن برBILD,BMLD بیشتر است. اثر خفه کنندگی تا حدودی به کاهش بازآوایی نیز کمک می کند که این حقیقت با توجه به مشابهت طبیعت بازآوایی با نویز زمینه، تعجب آور نیست.
-   حشو دوگوشی که به توانایی سیستم شنوایی مرکزی در ترکیب و جمع بندی سیگنال های رسیده به دو گوش مربوط می شود. در اینجا الزامی وجود ندارد که سیگنال ها با یکدیگر متفاوت باشند. نام دیگر این پدیده Duplication یا Diotic summation می باشد. این پدیده به میزان 1 تا dB 2 ، نسبت سیگنال به نویز را افزایش می دهد. حشو دو گوشی به درک و تمایز گفتار در محیط ساکت کمک می کند. این مزیت، حتی در کم شنوایی های شدید و نیز در کم شنوایی مرکزی، مشاهده می شود.  به نظر می رسد که برای دستیابی به این مزیت، نیاز به تعامل دو گوشی کمتری نسبت به مزیت خفه کنندگی وجود داشته باشد.
-  تجمع بلندی دوگوشی یکی دیگر از مزایای شنوایی دو گوشی است. برای فردی با شنوایی طبیعی، صدای شنیده شده با دو گوش بلندتر از صدای شنیده شده فقط با یک گوش است این افزایش بلندی برای تمامی سطوح، هرچند نه به یک میزان، رخ می دهد:
-درسطح آستانه، تجمع بلندی دوگوشی معادل dB 3 است( درمودی1975، شاو1947)
-درسطح راحت شنیداری، تجمع بلندی دوگوشی معادل 5 تا dB 6 و براساس یافته های برخی مطالعات تفاوت تاحدود dB 10 است (هاگارد،1982).
-درسطح فوق آستانه ای و بسیار بلند، تجمع بلندی دوگوشی، حدود dB 10 است. هرچند برخی مطالعات نشانگر تفاوتی تنها درحدود dB 6 بوده است (شارف 1970، ایروین 1965).
در مجموع این مطالعات نشان می دهد که تجمع دو گوشی موجب افزایش بلندی حدود dB 3 یا کمتر در سطح نزدیک آستانه و حدود 6 تا dB 10 در سطوح شدتی بالا می‌گردد. یافته های مطالعات صورت گرفته نشان می دهد که تجمع بلندی دو گوشی در افراد دچارضایعه شنوایی معادل و شاید اندکی کمتر از سطح تغییرات رخ داده در افراد با شنوایی طبیعی است. هرچند از سویی به نظر می رسد که تجمع بلندی دو گوشی می تواند در مورد سطح بلندی ناراحت کننده (LDL) نیز صدق کند ولی یافته های مطالعات انجام شده نشان می دهد که بسته به شیوه بررسی LDL، تجمع دوگوشی LDL را حدود 0 تا dB 5 کاهش می دهد (استفانز 1971).  بحث و نتیجه گیری مطالعات، بیان داشت که با تحریک دو گوشی نسبت به حالت تک گوشی، اصوات بلندتر می گردند بدون اینکه منجر به بلندی ناراحت کننده شود.

 وضوح بیشتر و درک بهتر گفتار
در اکثر شرایط و موقعیت ها، بیشتر افراد با دو سمعک گفتار را بسیار واضح تر دریافت می کنند که این مورد به همان سه دلیلی که شنیدن با دو گوش بهتر از یک گوش است، رخ می دهد یعنی تأثیرات مربوط به انکسار سر، اثرخفه کنندگی دو گوش وحشو دو گوشی.

الف: اثرات مربوط به انکسار سر  
هنگامیکه سیگنال گفتاری و نویز از جهات مختلف ارائه می گردند، نسبت سیگنال به نویز (SNR) در یکی از گوش ها، بهتر از دیگری خواهد بود در صورتیکه گوش با SNR بهتر از سمعک استفاده نکند، بیمار قادر به بهره مندی از مزیت مربوط به SNR بهتر، نخواهد بود.
ب: اثرخفه کنندگی دوگوشی  
این مورد از مزایای شنوایی دو گوشی، برای بیمارانی مطرح است که در شرایط بدون سمعک، امکان دریافت اجزای فرکانس پایین گفتار و نویز را ندارند بنابراین بیمارانی که کم شنوایی آنها در فرکانس های پایین در حد ملایم باشد، استفاده چندانی از این مزیت شنوایی دو گوشی یا فیتینگ دوطرفه سمعک نخواهند داشت.
ج: حشو دوگوشی  
حشو دوگوشی تنها در شرایطی مفید است که اصوات در هریک از گوش ها قابل شنیدن باشند. بنابراین مزیت شنوایی دوگوشی در صورتی رخ می دهد که فرد در هر دوگوش از سمعک استفاده کرده واصوات را در هر دوگوش دریافت کند که این مورد با استفاده از فیتینگ یک طرفه رخ نمی دهد.
کیفیت صدای بالاتر
شنوایی دوگوشی، کیفیت صوتی فراتر از شنوایی تک گوشی را فراهم می آورد. وقتی افراد از شنوایی دوگوشی بهره می برند، توانایی بالاتری در تمایز اصوات نسبت به حالت شنوایی تک گوشی خواهند داشت اما به هرحال موارد فوق در مورد تأثیر میزان کم شنوایی بر روی میزان اثر بخشی شنوایی دو گوشی باید مد نظر قرار گیرد.
افزایش رضایت از حس شنوایی و آرامش بیشتر
طبق موارد گفته شده اعم از افزایش قابلیت درک گفتار در حضور نویز ، افزایش قدرت تمایز، افزایش بلندی و حتی بهبود مکان یابی، مطالعات مختلفی احساس رضایت از شنوایی دو گوشی را به صورت سابجکتیو مورد بررسی قرار داده اند که نتایج حاصل از آنها نشان داده است که در افراد با شنوایی دو گوشی و حتی افراد کم شنوا که از دو سمعک استفاده می کنند حس رضایت از سیستم شنوایی به طور قابل توجهی نسبت به حالت تک گوشی بیشتر است(کوچ کین،1950). همچنین در بیماران ناشنوا که پروتز کاشت حلزونی دو طرفه را دریافت کرده بودند حس رضایت بیشتر و آرامش بیشتر حین گوش دادن در کلاس درس مشاهده شده بود.
جلوگیری ازمحرومیت حسی دیرهنگام
اگر برای کم شنوایی متقارن از آرایش تک گوشی استفاده گردد، قابلیت بازشناسی گفتار در گوش فاقد سمعک به تدریج کاهش می یابد (گیلمور،2009). این پدیده تحت عنوان محرومیت حسی دیر هنگام یا با شروع تأخیری  نامیده می شود که هم درکودکان و هم در بالغین دیده می شود (داونز 2001، اندراس 2004) ، البته درکودکان به دلیل اثرات مثبت مربوط به بلوغ تا حدی از شدت تأثیرات منفی مربوط به محرومیت حسی کاسته شده و در نهایت، امتیازات گفتاری ممکن است در طول زمان در گوش فاقد سمعک بهبود نشان دهد ولی در اندازه های کمتر از گوش دارای سمعک، این بهبود مشاهده می گردد. همراه با کاهش توانایی بازشناسی گفتار در گوش فاقد سمعک، گاهی اوقات بهبودی جزئی در توانایی بازشناسی گفتار در گوش دارای سمعک مشاهده می گردد، که این افزایش توانایی بازشناسی گفتار را عادت پذیری  سیستم شنوایی می نامند. هر دو مفهوم محرومیت حسی و عادت پذیری نشانگر نوعی ساخت پذیری یا پلاستیستی در سیستم شنوایی است. دوره زمانی دقیق جهت رخداد پدیده محرومیت شنیداری ناشناخته است ولی اثرات آن در یک سال بعد از فیتینگ قابل مشاهده است، هرچند عملکرد های مربوطه درطی چند سال اول بعد از فیتینگ سمعک دچار کاهش می شود ولی به نظر نمی رسد افزایش بیشتر زمان کاربرد تک گوشی منجر به کاهش بیشتر توانایی مربوط به عملکردهای گفتاری در گوش فاقد سمعک گردد. اثرات محرومیت شنوایی در افراد دچار کاهش شنوایی متوسط و شدید به خوبی مشخص شده است (نیومن،1996)  بررسی مطالعات مختلف صورت گرفته، نشان می دهد که میزان محرومیت حسی، با میزان کم شنوایی ارتباطی مستقیم دارد.
برای محرومیت حسی اصطلاحات دیگری نظیر Auditory Inactivity,Auditory Inferiority یا گوش تنبل نیز به کار برده می شود. با استفاده از سمعک، امکان بازگشت محرومیت حسی وجود دارد، اما همیشه امکان پذیر نیست. بازگشت ممکن است چند ماه تا چند سال طول بکشد (بوتروید،1999 و سیلورمن،1990). به علاوه به نظرمی رسد که هرچه محرومیت حسی سریع تر رخ دهد، بازگشت آن نیز سریع تر خواهد بود ولی این یافته ها نیاز به تأیید مجدد جهت تعمیم نتایج دارند. برای جلوگیری از محرومیت شنیداری برخی راهکارها پیشنهاد می گردند که از آن جمله می توان به موارد زیر اشاره کرد:
- تجویز آرایش دوگوشی
1.    تأکید بر استفاده متناوب از سمعک در دو گوش به صورت یک روز یا یک هفته در میان، در مواردی که فرد اصرار بر آرایش تک گوشی داشته باشد.
2.    پایش سالیانه توانایی تمایز گفتار در آرایش های تک گوشی.

تخفیف و کاهش وزوز
استفاده از سمعک می تواند وزوز را پوشش و حتی کاهش دهد. با توجه به اینکه وزوز غالباً دو طرفه است، بنابراین به نظرمی رسد که استفاده از آرایش دوگوشی نسبت به تک گوشی، تأثیرات بیشتری بر کاهش وزوز دارد. نتایج یکی از مطالعات صورت گرفته در این حیطه نشانگر آن بود که 66% از مبتلایان به وزوز اثرات استفاده دوگوشی از سمعک را در کاهش وزوز نشان دادند و تنها 13% از بیماران استفاده از یک سمعک را در تخفیف وزوز موثر دانستند (بروکس،1981) ، البته باید این نکته را نیز مد نظر قراردهیم که در موارد محدودی سمعک ها می توانند موجب تشدید وزوز گردند و لذا تصمیم گیری باید از سوی متخصص شنوایی و با توجه به نیازهای فرد صورت پذیرد (دیلون 2012)
 تقویت نشانه های بینایی
نشان داده شده است که در شنوایی دوگوشی تعداد سیناپس های مسیرهای شنوایی با سایر سیستم های حسی از قبیل سیستم بینایی و حسی پیکری در سطح پونز و تالاموس نسبت به شنوایی تک گوشی افزایش می یابد و این تعاملات سبب افزایش تبادل اطلاعات بین این مسیرهای عصبی می شود. از این مزیت در موارد توانبخشی مبتنی بر یکپارچگی حسی می توان بهره برد.
ملاحظات دوگوشی و دوطرفه در تجویز سمعک   
شنوایی دوگوشی در مقایسه با شنوایی تک گوشی در مبتلایان به کاهش شنوایی، فواید بسیاری دارد. از همه مهمتر آنکه استفاده از دو گوش درک گفتار در حضور نویز زمینه ای یا درک گفتار در شرایط قرارگیری در محیط باز آوا را  بهبود می بخشد.
 توانایی مکان یابی اصوات تا حد زیادی وابسته به توانایی دریافت همزمان اصوات در دو گوش است بنابراین کاهش شنوایی در یک گوش، فرد را دچار مشکلات شنیداری جدی در بسیاری از شرایط و موقعیت های شنیداری می کند. به طور مشابه وقتی فردی کاهش شنوایی متوسط یا شدید در هر دو گوش دارد ولی تنها در یک گوش از سمعک استفاده می کند، همچنان مشکلات شنیداری قابل توجهی خواهد داشت.  یک فرد با شنوایی طبیعی می تواند با مسدود کردن یکی از گوش هایش در محیط های بازآوا یا نویزی تا حدی این مشکل را درک کند. در این شرایط نویز و سروصداهایی که قبلاً قابل توجه نبودند، ناگهان بسیار آشکار و واضح می گردند لذا شنیدن و درک یک سیگنال مشخص در میان تمامی این نویزها و اصوات ناخواسته، بسیار دشوار خواهد شد و ضمناً مکان یابی اصوات نیز دشوار می گردد.
 تصمیم گیری در مورد انتخاب آرایش دو گوشی یا تک گوشی
اما یک درمانگر چگونه باید در مورد انتخاب تجویز آرایش دو گوشی یا تک گوشی، تصمیم گیری کند؟ شواهد تحقیقات نشان می دهد که تقریباً همه افراد دچار ضایعه شنوایی، در برخی شرایط شنیداری خاص با استفاده از دو سمعک، عملکرد بهتری در مقایسه با استفاده از یک سمعک خواهند داشت که متأسفانه بسیاری از بیماران با این نگاه موافق نیستند، حتی در شرایطی که استفاده از دو سمعک، هزینه اضافی را به بیمار تحمیل نکند و بیمار نیز قادر به مقایسه آرایش دوگوشی با تک گوشی باشد، باز هم بیماران ضرورتاً استفاده از دو سمعک را انتخاب نخواهند کرد.
هر چند استفاده از داده های ادیومتریک در ادیوگرام افراد می تواند یکی از مبانی مورد استفاده در انتخاب نوع آرایش سمعک باشد ولی این مورد بیشترین کارآیی را در مواردی دارد که یک گوش دارای شنوایی طبیعی و یا دچار کاهش شنوایی عمیق باشد و درمورد سایر مقادیر کاهش شنوایی، تحقیقات انجام شده جهت تعیین رابطه بین الگوی ادیوگرام و احتمال انتخاب آرایش دوگوشی یا تک گوشی از سوی بیماران موفقیت چندانی کسب نکرده اند.
هرچند به طور میانگین، افرادیکه آرایش دوگوشی را انتخاب کردند، به میزان اندکی دچارکاهش شنوایی بالاتری بوده اند (استفانز،1991) ، عواملی غیر از آستانه های شنوایی، مانند نیازهای شنیداری و اهمیت زیبایی شناختی به صورت بسیار واضح تر و به میزانی بسیار بالاتر نسبت به مشخصات ادیومتریک در انتخاب نوع آرایش از سوی بیماران موثرند.
سن نیز یکی از عوامل موثر در انتخاب نوع آرایش سمعک می باشد. افراد بالای 75 سال با احتمال بسیار کمتری نسبت به افراد زیر 75 سال، فیتینگ دوطرفه سمعک را می پذیرند (سوان،1989) ، با توجه به مطالب ذکر شده به این نتیجه می رسیم که هرچند آستانه های شنوایی در تعیین کاندیداتوری استفاده از فیتینگ دوطرفه می توانند کمک کننده باشند ولی برای تصمیم گیری نهایی، کافی نخواهند بود. برای کلیه بیماران در مورد انتخاب آرایش سمعک، باید به نکات زیر توجه کرد:
-میزان بهره مندی افراد مبتلا به کم شنوایی متوسط یا شدید دو طرفه از دو سمعک نسبت به یک سمعک، کاملاً قابل توجه است.
-میزان بهره مندی افراد مبتلا به کم شنوایی دوطرفه که حداقل در یک گوش به میزان ملایم باشد، از دو سمعک نسبت به یک سمعک، اندک است.
-میزان بهره مندی افراد مبتلا به کم شنوایی بین دو وضعیت فوق از دو سمعک نسبت به یک سمعک، متوسط است.
-برتری آرایش دو گوشی نسبت به آرایش تک گوشی امری کاملاً قابل انتظار و معقول است، هر چند میزان این برتری در شرایط مختلف متفاوت خواهد بود.
-تغییر آرایش تک گوشی به آرایش دو گوشی دشوار است.
در برخی موارد خاص مانند افراد دچارضایعه شنوایی که مشکلات بینایی شدید دارند، کاربرد دو طرفه سمعک بسیار مهم است چون حتی اندکی بهبود در مکان یابی نیز کمک شایان ذکری به دلیل اهمیت درک شنیداری در این افراد، خواهد کرد. درحال حاضر فیتینگ دو سمعک بسیار رایج تر از فیتینگ یک سمعک (یک طرفه) است. نتایج یک مطالعه وسیع صورت گرفته در سال 1994 در ایالات متحده آمریکا، نشانگر این حقیقت بود که 65% از افرادی که در طی 12 ماهه گذشته از زمان مطالعه، سمعک دریافت کرده بودند از فیتینگ دو طرفه بهره جسته اند این در حالی است که نرخ فیتینگ دو طرفه در یک دهه قبل از آن تنها 25% بوده است (کوچ کین،1994).
میانگین نرخ تجویز و فیتینگ دو طرفه تنها نشانگرآنچه است که انجام گرفته و نه آنچه باید انجام می گرفته است. ضمناً همواره باید به این حقیقت توجه داشت که تمامی افرادیکه دوسمعک دریافت کرده اند، از هر دو سمعک خود استفاده نکرده و برخی از این کاربران بعد از مدتی تنها از یکی از سمعک های خود استفاده کرده اند.
 در مجموع شواهدی وجود دارد که نشان می دهد استفاده از دو سمعک، عملکرد بهتری نسبت به یک سمعک برای بیشتر افراد و در بیشتر موقعیتهای شنیداری داشته است ولی به هرحال سمعک های دوطرفه همواره بهترین انتخاب جهت تمام افراد دچار ضایعه شنوایی نیست. بنابراین لازم است که درک و شناخت روشنی از مزایا و محدودیت های کاربرد دو سمعک در مقایسه با یک سمعک داشته باشیم و علیرغم تأکید بر کاربرد دوگوشی وسایل کمک شنوایی به خصوص سمعک، همواره به موارد خاصی که کاندید دریافت تقویت تک گوشی هستند نیز دقت شود.
 ملاحظات دوگوشی و دوطرفه در فیتینگ کاشت حلزونی
یکی دیگر از شایع ترین وسایل کمک شنوایی به ویژه در کودکان و مبتلایان به کم شنوایی شدید تا عمیق ، استفاده از سیستم های کاشت حلزونی است. کاندیداتوری کاشت حلزونی در گروه های سنی مختلف، معیارهای خاص خود را دارد که در کلیه مراکز کاشت حلزونی مورد توجه قرار می گیرد اما مانند سمعک، در مورد کاشت حلزون نیز آرایش های دوگوشی و مزایای آن مطرح می باشد و بسته به وضعیت پزشکی و شنوایی فرد برای وی توصیه می گردد. در بسیاری از موارد، ابتدا یک گوش فرد، دستگاه کاشت حلزونی را دریافت کرده و سپس با توجه به عملکرد فرد، در مورد انجام کاشت در گوش دیگر، تصمیم گیری صورت می پذیرد.
 نتیجه گیری
علیرغم سالیان طولانی مطالعه و تحقیق، هم چنان نکات بسیاری در مورد مزایای شنوایی دوگوشی و فیتینگ دو گوشی سمعک وجود دارد که شناخته شده نیستند. شاید بخشی از این مشکل به دلیل عدم شناخت کافی از عملکرد سیستم شنوایی در پردازش دو گوشی اطلاعات است. به علاوه فیتینگ دو طرفه لزوماً به این معنا نخواهد بود که اصوات بالای آستانه های شنوایی در هر دو گوش باشند. تأثیرات مربوط به انکسار سر نیز در تعیین مزایای فیتینگ دو طرفه بسیار موثرند و در بسیاری از شرایط موجب بهبود درک شنیداری می گردد.
بنابراین به طور کلی، درمانگران باید کار را با این فرض شروع کنند که کاربرد دو سمعک بسیار مناسب تر خواهد بود و به دنبال دلایلی بگردند که چرا در یک بیمار خاص، ممکن است این اصل کلی صادق نباشد و فرد بهره مندی بیشتری از آرایش تک گوشی نسبت به دو گوشی داشته باشد. متخصصان مربوطه باید در تجویز و تنظیم دیگر وسایل کمک شنوایی و حتی در طرح ریزی برنامه های توانبخشی شنیداری نیز به اهمیت و مزایای شنوایی دوگوشی توجه داشته باشند و با بررسی همه جانبه وضعیت بیمار، بهترین تصمیم را گرفته و آموزش ها و آگاهی های لازمه را در اختیار بیماران و مراجعین قرار دهند.